Уважаемые родители!!!!

1. В случае невозможности законных представителей (отец, мать, опекун, приемные родители) сопровождать своего ребенка в лечебное учреждение, представлять его интересы при оказании ему медицинской помощи (ФЗ №323 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан РФ») может быть оформлена доверенность на родственника, сопровождающего ребенка.

2. В соответствии с действующим законодательством данная доверенность может быть заверена в нотариальном порядке либо написана собственноручно законным представителем ребенка в присутствии сотрудника клиники.

3. При посещении ЛПУ доверенное лицо должен(а) иметь при себе:

- подлинник доверенности;

- копию доверенности (предоставляется 1 раз при первом посещении)

- документ, удостоверяющий личность (паспорт).

Копия доверенности прикладывается к истории развития ребенка, а подлинник доверенности предъявляется доверенным лицом каждый раз при посещении любого подразделения клиники.

Образец доверенности можно скачать здесь!

 

ДОВЕРЕННОСТЬ
на представление интересов законного представителя ребенка,
не достигшего 15 лет, в медицинских организациях

г. Тюмень                                                                             «           »                           20__ год

Я,                                                                                                                                                      , паспорт серии        , номер          , выдан                   , зарегистрированная (ый) по адресу                     , поручаю                                                                                                                                          , паспорт серии        , номер          , выдан                   , зарегистрирована (ан) по адресу                          , представлять мои интересы в части сопровождения моего ребенка,                                                                                              ,                                 года рождения, свидетельство о рождении         , выдано                              года,                                                                                                      в медицинских организациях любых форм собственности по поводу получения моим ребенком медицинской помощи (услуг), а именно:

  1. Подписывать от моего имени договор на оказание медицинских услуг моему ребенку.
  2. Принимать все решения относительно здоровья моего ребенка и подписывать добровольные информированные согласия на медицинские вмешательства.
  3. Подписывать и принимать решения об отказе от медицинских вмешательств.
  4. Оплачивать лечение из моих либо собственных средств.
  5. Получать полную и достоверную информацию о здоровье моего ребенка как на приеме врачей, так и в виде копии медицинской документации, оригиналов медицинской документации и выписок из нее.

Доверенность выдана сроком на                                       (прописью) без права передоверия.

Подпись законного представителя ребенка:_______________________________.

Подпись (Ф.И.О)__        ______________________ подтверждаю                                    . Фамилия, имя, отчество лица, подтверждающего доверенность, полностью:                                                                                                 .

(выделенные желтым цветом строки заполняются представителем медицинской организации)